Imagen radiológica y tema de revisión: Bulto en región superior del hombro.

sábado, 8 de febrero de 2014

Imagen radiológica y tema de revisión: Bulto en región superior del hombro.

Agradecemos la presentación de este caso a la Dra. Cristina de la Casa.

Una paciente mujer de 44 años se presentó en urgencias por haber notado la aparición de un bulto en la parte superior del hombro izquierdo. Insistía en que previamente no lo presentaba y que había aparecido súbitamente dos días antes. Reconocía sobreesfuerzos físicos relacionados con la atención de un paciente discapacitado.

La paciente no presentaba dolor en el hombro y los rangos de recorrido articular eran normales. En la exploración física se apreciaba una lesión redondeada relacionada con la articulación acromioclavicular de consistencia renitente. A la presión la paciente notaba dolor de baja intensidad.

Una ecografía del hombro mostraba integridad de los componentes subacromiales del manguito rotador. A nivel de la articulación acromioclavicular se observaban irregularidades corticales en las dos vertientes así como proliferaciones osteofíticas marginales. Se observaba distensión de la cápsula articular con contenido anecoico en su interior. Colocando la sonda por encima de la lesión problema se observaba una estructura de bordes definidos, fusiforme de 22 x 13 mm de contenido anecoico. Su localización colindaba con la articulación acromioclavicular sin embargo no se pudo demostrar comunicación directa entre ambas estructuras. Ejerciendo compresión en la estructura se apreciaba una relativa distensión de la cápsula sinovial acromioclavicular.

Se estableció el diagnóstico de quiste sinovial acromioclavicular. A continuación las imágenes de un TC realizado de forma electiva.

TC torácico con corte a nivel de la articulación acromioclavicular, ventana para partes blandas con contraste incrementado. Se aprecia claramente continuidad de la estructura problema con la articulación acromioclavicular aunque ambas no comparten el mismo eje vertical.

Plano coronal en la que se aprecia la articulación acromioclavicular con la distensión objetivada en la ecografía. En el mismo plano, la lesión problema se situaba en cortes más dorsales.

Plano sagital. En esta imagen se aprecia la vertiente acromial de la articulación acromioclavicular y posterior a esta la estructura problema.

Revisión

En una entrada previa comentamos la diferencia que existe entre un quiste sinovial y un ganglión. A nivel de la articulación acromioclavicular la distinción es la misma. El más llamativo, en rodilla, está documentado en Reumatología Clínica (acceso abierto).
El caso que hemos presentado nos permite incidir en algunos aspectos peculiares de este tipo de quistes sinoviales.
Epidemiología: No se ha establecido su prevalencia. Se trata de una formación quística excepcional. Se considera una patología rara. Hasta el año 2010 se habían reportado en la literatura tan solo 41 casos siendo principalmente descripciones de casos aislados o series pequeñas. Se considera una complicación degenerativa de procesos mecánicos del manguito rotador en tanto que más del 70% de los casos descritos en la literatura se presentaron en pacientes con rotura del manguito rotador.. Se asocia fundamentalmente a la presencia de cambios degenerativos a nivel de las superficies corticales.

Fisiopatología: Al igual que otros quistes sinoviales, su aparición depende de la evaginación de la cápsula de una articulación sometida a una presión progresivamente mayor o cuya integridad estructural se ha debilitado. En el caso particular de la articulación acromioclavicular la génesis de los cambios de presión se asocian con el efecto que ejerce el manguito rotador limitando el paso de líquido sinovial desde la bursa subdeltoidea a la subacromial. Esta última está en contacto con la cápsula sinovial. Por ese motivo, la perdida de integridad del manguito rotador produce una homogenización de presiones en la bursa subacromial respecto de la subdeltoidea, el propio proceso inflamatorio asociado condiciona mayor producción de lìquido y su desplazamiento medial en tanto que la presión que ejerce el deltoides es significativamente mayor a la que hay alrededor de las estructuras más mediales. Como consecuencia de ello, la cápsula sinovial acromioclavilar aumenta de tamaño pudiendo evaginarse en cualquier dirección. Dado que la pared más débil de la articulación es la bóveda capsular, los quistes sinoviales tienden a dirigirse hacia arriba (cefálico) y atrás (posterior o dorsal).
Son muy excepcionales los quistes sinoviales asociados a hombros sin patología del manguito rotador. En estos casos, la génesis del quiste suele explicarse por fenómenos de debilidad de la cúpula capsular sinovial así como por incrementos simultáneo del volumen de fluido, todo ello en el cotexto de procesos degenerativos. La compresión de la articulación acromioclavicular durante esfuerzos de tracción del hombro, especialmente de tracción vertical pueden producir suficiente presión como para provocar la evaginación de la cápsula, sobre todo cuando ya existen lesiones degenerativas subyacentes.

Manejo: Los quistes sinoviales son habitualmente indoloros. Se manifiestan como bultos palpables, renitentes y en ocasiones reducibles transitoriamente. No precisan manejo salvo por temas de índole estético o en el caso de que su tamaño produzca compresión de estructuras vecinas. El tratamiento de los quistes sinoviales acromioclaviculares es la excéresis. La reparación del manguito rotador es mandatoria ya que de ese modo se asegura una menor probabilidad de recidiva. No es recomendable la aspiración con aguja por la alta probabilidad de fistulización. En casos de recidiva, se recomienda la excéresis de la articulación junto con el extremo distal de la clavícula.

Lectura recomendada

Cooper HJ, Milillo R, Klein DA, DiFelice GS. The MRI geyser sign: acromioclavicular joint cysts in the setting of a chronic rotator cuff tear. Am J Orthop. junio de 2011;40(6):E118-121.

Craig EV. The acromioclavicular joint cyst. An unusual presentation of a rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res. enero de 1986;(202):189-92.

Hiller AD, Miller JD, Zeller JL. Acromioclavicular joint cyst formation. Clin Anat. marzo de 2010;23(2):145-52.

Lizaur Utrilla A, Marco Gomez L, Perez Aznar A, Cebrian Gomez R. Rotator cuff tear and acromioclavicular joint cyst. Acta Orthop Belg. 1995;61(2):144-6.

Ockert B, Mutschler W, Biberthaler P, Braunstein V. [Acromioclavicular (AC) joint cyst. A case report and review of literature]. Orthopade. octubre de 2009;38(10):974, 976-9.

Postacchini F, Perugia D, Gumina S. Acromioclavicular joint cyst associated with rotator cuff tear. A report of three cases. Clin Orthop Relat Res. septiembre de 1993;(294):111-3.