Ejercicios correctivos/preventivos para la cintura escapular. Parte 1: Músculos del manguito rotador (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).
Y empezamos por la musculatura del manguito de los rotadores
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Hughs & An (1996) predijeron a través de modelos biomecánicos 3D una máxima fuerza del subescapular de rotación interna de 1725 N con 90º de abducción, y 1297 N con 0º. ¿Con estos datos parece que el subescapular genera la fuerza óptimamente a 90º de abducción?.
Otis et al. (1994) mostraron que el brazo de palanca y el momento de fuerza de rotación interna de todas las porciones del subescapular es mayor a 0º de abducción (aproximadamente 2,5 cm). Con la abducción del hombro, las porciones inferior y media mantienen el momento de fuerza, pero el momento de la porción superior va disminuyendo (aproximadamente 1,3 cm a 60º de abducción). Esto indica que la porción superior del subescapular puede ser más efectiva para la rotación interna con el hombro sin abducir. ¿Ahora con estos datos parece que la aplicación de la fuerza del subescapular es más efectiva con 0º de abducción?
La generación de fuerza por el músculo es mayor en abducción y la aplicación de esa fuerza es mayor a 0º de elevación ¿Qué debemos hacer entonces?
Debemos recordar que tanto Kadaba et al. (1992) como Decker et al. (2003) no encuentran diferencias en la activación EMG del subescapular a diferentes grados de abducción.
Hacen falta más estudios para aclarar la actividad del subescapular y sus porciones superior e inferior, según las diferentes posiciones del hombro y, lo que está claro, es que el trabajo del músculo debe hacerse en posiciones diversas para asegurar una estimulación óptima de todas sus porciones.
Podemos concluir que no se encuentran diferencias de activación del subescapular en función de la elevación del brazo, pero con el hombro a 0º de abducción, la rotación interna está asistida por varios músculos grandes, tales como el pectoral mayor, el dorsal ancho o el redondo mayor. Clínicamente esto puede significar que estos músculos compensen y encubran una debilidad del subescapular. Decker et al. (2003) mostraron como la activación del pectoral mayor disminuía en la rotación interna con la abducción del hombro (Tabla I).
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Hay que controlar de manera obsesiva la anteriorización del hombro en estos ejercicios de rotación interna, para asegurarnos la participación del subescapular y un deslizamiento de la cabeza humeral posterior. Colocar una toalla enrollada bajo el hombro ayudará a percibir la posición correcta del hombro (Fig. 4).
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En tendido supino y con un elástico también podemos activar al subescapular sin activar de manera importante el pectoral mayor. Se puede realizar manteniendo una contracción isométrica en el rango máximo de rotación interna que no provoque anteriorización del hombro (Fig. 5 arriba) o dinámicamente realizar series de repeticiones. Se puede controlar esta anteriorización con la otra mano (Fig. 5 abajo). Como dijimos en el ejercicio anterior, la flexibilización de las estructuras posteriores es fundamental para tener un buen ROM de movilidad y poder realizar correctamente este ejercicio. Antes conseguir el movimiento y después reforzarlo. Nunca reforzar la disfunción.
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La debilidad o lesión del subescapular puede comprometer la estabilidad del hombro y aumentar el riesgo de impingement. Varios son los test que valoran déficits de activación y fuerza del subescapular, el Bear Hug, el Belly Press y el Lift-Off (Fig. 6).
Pennock et al. (2011) analizaron estos test electromiográficamente, utilizando electrodos intramusculares en el subescapular superior e inferior, supraespinoso e infraespinoso, y electrodos de superficie en pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y porción larga del tríceps. Los tres test activan al subescapular más que a los demás músculos del hombro aunque no consiguen diferenciar la activación en las porciones del subescapular.
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Esto nos ofrece una buena idea para diseñar ejercicios que activen el subescapular sin activar demasiado los otros rotadores internos, y sobre todo el pectoral mayor, ya que en problemas posturales de protracción de hombros y cabeza, hipercifosis y anteriorización de la cabeza humeral, el pectoral mayor suele estar corto/rígido y dominante sobre el subescapular en la rotación interna.
La rotación interna con el hombro en flexión de 90º (Fig. 7) y la rotación interna del hombro con pequeña abducción (Fig. 8), ya sea en los últimos gradoso manteniendo una contracción isométrica, son ejercicios que, según los datos mostrados en los test, activarán de manera importante al subescapular sin activar en exceso al pectoral mayor o a los otros rotadores internos.
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Convertir el Lift-Off (Fig. 6) en ejercicio contra resistencia es recomendado por Escamilla et al. (2009) como el mejor ejercicio de aislamiento del subescapular, porque provoca mayor activación del músculo que las rotaciones internas analíticas, minimiza la acción del supraespinoso, infraespinoso, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor, y evita la posición de impingement subacromial.
El momento abductor del subescapular decrece a medida que el brazo se eleva con rotación interna (Empty Can Exercise) y aumenta con la rotación externa, Full Can Exercise (Liu et al., 1997).
La funcionalidad de los ejercicios
Muchos entrenadores achacan a los ejercicios vistos hasta ahora una activación analítica fuera de los patrones motores funcionales. Evidentemente el objetivo de los ejercicios anteriores es la activación y la ganancia de fuerza analítica para asegurarse una estructura muscular que sea capaz de corregir/compensar una debilidad muscular, o que sea capaz de introducir al músculo en el patrón motor y en el patrón de reclutamiento, dentro de ejercicios más funcionales.
Nos encontraremos con situaciones ya sean en rehabilitación de lesiones, en readaptación de patrones motores o en reeducación de patrones de reclutamiento, donde es necesaria la realización de ejercicios analíticos para capacitar al músculo hacia posteriores ejercicios más funcionales.
La funcionalidad y la recreación de los patrones de movimiento son el objetivo último de un programa de ejercicios, pero antes de correr hay que aprender a caminar.
Pero ojo con utilizar la retracción escapular como religión. La escápula necesita la protracción en muchos movimientos del brazo para cumplir con el ritmo escápulo-humeral correcto. Evitar la protracción excesiva, pero que la retracción no sea religión.
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En acciones de lanzamiento con la mano por encima de la cabeza, se requiere el control excéntrico del subescapular al posicionar la mano para el lanzamiento. La diagonal subescapular y la rotación interna en abducción de 90º muestran los valores más altos de activación excéntrica del subescapular (Decker et al., 2003) pero en estos casos el ejercicio de rotación analítica con el hombro en abducción es probable que sea el más indicado por funcionalidad.
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El deltoides presenta picos de activación de 60º a 90º de elevación del brazo. Por debajo de 40º de abducción el deltoides tiene menor momento de fuerza que supraespinoso, infraespinoso y subescapular.
Existe controversia en apostar por el Empty Can o el Full Can (Fig. 15) como ejercicio para fortalecer el supraespinoso.
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Veremos más adelante a la hora de analizar los rotadores externos cómo la rotación externa con el brazo pegado al cuerpo se sugiere como un ejercicio de riesgo de exceso de cizalla articular y las posibles recomendaciones de sustitución.
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Boettcher, Ginn & Cathers (2009) estudiaron cuál sería el ejercicio óptimo para fortalecer el supraespinoso entre 5 ejercicios considerados de gran activación del músculo: el Empty Can (a), Full Can (b), abducción horizontal en tendido prono con abducción de hombro de 100º (c),rotación externa sin abducción (d) y rotación externa en abducción de 90º y tendido prono (e) (Fig. 17). La conclusión del estudio es que los ejercicios que involucran la rotación externa son óptimos al involucrar menos actividad del deltoides.
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Activación de rotadores externos glenohumerales
La máxima fuerza calculada para el infraespinoso como rotador externo es de 723 N con el hombro abducido 90º y 909 N a 0º de abducción (Hughes & An, 1996). El redondo menor es un músculo más pequeño, con una máxima fuerza de rotación externa de 111 N a 90º de abducción por 159 N a 0º de abducción.
Los rotadores externos glenohumerales generan un mayor momento de fuerza en la rotación externa con el hombro sin abducir (Otis et al., 1994). El infraespinoso pierde momento de fuerza de rotación externa con la abducción, sobre todo su porción superior mientras que el redondo menor lo mantiene en todo el rango.
En un reciente estudio por tomografía de emisión de positrones (técnica para analizar la actividad metabólica), Kurokawa et al. (2014) mostraron que el redondo menor muestra mayor actividad como rotador externo con el brazo abducido al contrario que el infraespinoso que muestra mayor actividad con el brazo pegado al cuerpo.
El infraespinoso es más efectivo como rotador externo sin abducción del hombro, aunque estudios EMG no muestran grandes diferencias de activación en función de la elevación del brazo.
Jang & Oh (2014) mostraron cómo el ratio de participación en la rotación externa entre el infraespinoso y el deltoides posterior es más favorable al primero en grados de flexión del hombro bajos (45º) que en grados de flexión altos (90º y 135º).
Últimamente se ha sugerido que las rotaciones externas con el brazo pegado al cuerpo generan un torque muy elevado y una mayor cizalla en la articulación de la deseable. El control del movimiento de la cabeza del húmero puede estar comprometido. Se proponen alternativas como la rotación externa con el hombro en flexión de 60º y codo apoyado (posición de echar un pulso). Otra alternativa puede ser la rotación externa en tendido prono con abducción de 90º y con sostenimiento de la cabeza del húmero (una toalla entre la camilla y la cabeza del húmero para ayudar/asegurarse un buen control sobre la misma). Pero esta posición puede no ser cómoda o posible para todo el mundo.
Reinold et al. (2004) analizaron electromiográficamente diferentes ejercicios de rotación externa mostrando como los más efectivos en la activación de infraespinoso y redondo menor son la rotación externa en decúbito lateral con 0º abducción (>60% MVIC de los dos músculos). El resto de rotaciones activaban aproximadamente alrededor del 50% MVIC. En este estudio tiene gran importancia la utilización de mancuernas en todos los ejercicios y el momento de fuerza de rotación externa que genera esa mancuerna. Así en bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, la mancuerna no genera momento de rotación externa (Fig. 18). Sí se generará este momento si sustituimos la mancuerna por un elástico o polea y seguro que la activación de los rotadores externos aumentará.
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De similar manera ocurrirá a la hora de la rotación externa en decúbito lateral o con el brazo a 90º de abducción. Si utilizamos mancuerna, la mayor incidencia de la carga se producirá con el músculo en posición neutra y si utilizamos elástico o polea, con el músculo acortado (Fig. 19). Y si comenzamos la rotación externa desde una rotación interna previa trabajaremos el músculo en posición alargada. Esto será importante a la hora de buscar diferentes adaptaciones en el músculo.
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Kolber et al. (2008) recomiendan sostener la toalla para mantener el brazo abducido unos 30º porque en la posición sin abducir:
- existe mayor riesgo de disminución de la irrigación sanguínea a los músculos por compresión de las arterias supraescapular y subescapular
- existe un riesgo de compensar el movimiento de rotación externa con ligera abducción del hombro lo que podría activar musculatura superficial y reducir la focalización sobre los músculos del manguito. La contracción de los aductores para mantener la toalla inhibirá recíprocamente a los abductores.
- la actividad de los aductores evita el desplazamiento superior de la cabeza humeral lo que incrementa el espacio subacromial y disminuye el riesgo deimpingement
El infraespinoso se activa, aunque no selectivamente, en otros ejercicios como la abducción en decúbito lateral, la abducción horizontal (pájaros), extensión de 90º a 0º, push-ups y diagonales escapulares de flexión D1 y D2 (Escamilla et al. 2009; Reinold, Escamilla & Wilk, 2009).
En busca de una mayor funcionalidad, las diagonales de flexión es conveniente realizarlas en bipedestación con el peso trasferido a la pierna contraria para involucrar la cadena cruzada posterior (Fig. 21).
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Equilibrio entre rotadores
Ya hemos visto que los rotadores se activan conjuntamente en mucho ejercicios ya sea concéntricamente o excéntricamente ofreciendo control y estabilidad al movimiento. A pesar de que se ha mantenido que la coactivación es mayor en ejercicios funcionales en cadena cinética cerrada y sosteniendo el peso del cuerpo (1:1), Swanik, Huxel Bliven & Swanik (2011) encontraron niveles de coactivación similares entre ejercicios con y sin sostenimiento del cuerpo. Encontraron grandes diferencias en la activación entre individuos indicando la necesidad de individualizar programas de ejercicios en función de una valoración artro-muscular previa. También encuentran diferentes valores de coactivación durante la ejecución de cada ejercicio en función del punto del recorrido del mismo.
La coactivación del manguito rotador es proporcional a la inestabilidad funcional a la que se somete a la articulación glenohumeral, por lo que la selección de ejercicios, resistencias y recorridos de movimientos deben ser cuidadosamente seleccionados dentro de las fases de un programa de readaptación.
ncuentran picos de coactivación (estabilización) donde la resistencia a vencer es muy alta y se provocan fuerzas desestabilizadoras.
Los ejercicios funcionales con sostenimiento del cuerpo muestran importantes coactivaciones en la musculatura del manguito rotador. Estas activaciones serán más importantes en cuanto la posición del hombro sea más inestable. Por ejemplo, el sostenimiento en push-up sobre una mano aumenta la activación de los músculos del manguito rotador al aumentar la intensidad y la inestabilidad (Uhl ey al., 2003). Hay que cuidar mucho la prescripción de ejercicios analíticos, funcionales, neuromusculares, inestables… dependiendo de la fase de readaptación en función de la capacidad de la musculatura en proveer estabilidad articular.
Figura 23: Ejercicios de sostenimiento del cuerpo sobre los hombros en cadena cinética cerrada. Grandes activaciones del manguito rotador.
Multi-Joint Dinamic Resistance training (MJDR)
- Pull-ups (dominadas) o Pull-downs (Jalones) para los individuos que no pueden realizar dominadas
- Press militar
- Modified pull-ups (remo suspendido)
- Push-ups (Flexiones en el suelo)
Ejercicios neuromusculares
Referencias
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