Dic 13

Ejercicio excéntrico en tendinopatías

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Ejercicio excéntrico en tendinopatías

El ejercicio excéntrico como método de rehabilitación y prevención de tendinopatías  está siendo muy utilizado en la actualidad, tanto en el campo deportivo como en el traumatológico, y esto es debido a la cantidad de estudios científicos que respaldan sus beneficios sobre el tendón, que a expondremos a continuación para después proponer un protocolo de entrenamiento y terminar con unos vídeos muy ilustrativos con ejercicios excéntricos para las tendinopatías más comunes.
Khan y Scott(1) expusieron el importante papel que tiene el fenómeno de la mecanotransducción  en el efecto curativo del ejercicio excéntrico en los tendones. La mecanotransducción es el proceso mediante el cual el cuerpo convierte la la carga mecánica en respuestas celulares, que conducen la señalización celular, una red información de proteínas, lípidos y canales iónicos que son parte de una cascada fisiológica, que sigue tres pasos:
  • Mécano-acoplamiento:  cuando una carga física causa una perturbación física en las células que componen un tejido. Estas fuerzas provocan una deformación de la célula que desencadena una serie de eventos dependiendo del tipo, duración y magnitud  en de la carga.
  • Comunicación celular: el estímulo en una zona determinada provoca cambios en las células distantes, incluso aunque éstas no hubieran recibido el estímulo mecánico directamente.
  • Respuesta celular: el estímulo mecánico fuere de la célula provoca procesos intracelulares, remodelándose la matriz mediante alteraciones en la bioquímica y la expresión genética.
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El ejercicio excéntrico en la rehabilitación

Si hablamos de tendones, la carga provoca respuestas vía mecanotransducción que han mostrado una sobrerregulación del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-I), que ha sido asociado a la proliferación celular y remodelación de la matriz.
Durante el acortamiento de un músculo, cuanto más rápido se contrae éste, más pequeña es la tensión que puede ejercer(2). En cambio, la tensión es considerablemente mayor en las fibras cuando se alargan que cuando se acortan(3,4,5). Durante el trabajo excéntrico el consumo de oxígeno se eleva como mucho al doble de su valor en reposo(6,7,8,9,10). Así pues, este reducido consumo de oxígeno supone una ventaja si recordamos el metabolismo de los tendones en cuanto al escaso uso del oxígeno. Con el trabajo concéntrico se eleva el calor, aumenta el metabolismo celular y se generan por tanto más productos de deshecho, irritando los nervios y causando dolor. Abbott y Bigland(6) hallaron que el trabajo concéntrico consumía mayor oxígeno que el trabajo excéntrico. Bigland-Ritchie y Woods(11) encontraron que se necesita menos actividad muscular y menos fibras musculares para mantener un mismo nivel de fuerza durante el trabajo excéntrico, reduciendo el consumo de oxígeno cuando las fibras se estiran. En definitiva, se demuestra que el ejercicio excéntrico consume menos oxígeno, produce mayor fuerza y requiere menos energía que el ejercicio concéntrico.
Muchos estudios realizados hace ya más de una década hablaban de la importancia del ejercicio excéntrico en el tratamiento de las tendinopatías. Alfredson(12), en 1998, realizó un estudio con 15 atletas con tendinopatía crónica de Aquiles, en el que hacían 3 series de 15 repeticiones de flexión plantar de tobillo, dos veces al día, 7 días por semana durante 3 meses. Se les hizo trabajar con dolor, sólo parando en el caso de que éste fuese incapacitante. Se incrementó el peso en 5kg si realizaban las series sin dolor. Los investigadores encontraron que todos los pacientes regresaron a los niveles de actividad previa a la lesión, con una significante reducción del dolor y un aumento en los niveles de fuerza.
Shalabi et al./13) examinaron a 25 pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles, valorada antes y después de un programa de ejercicio excéntrico basado en el protocolo de Alfredson et al. y utilizando la resonancia magnética para captar el volumen del tendón y la señal intratendón. El entrenamiento excéntrico disminuyó el volumen del tendón y la señal intratendón, que se relacionaba con la mejora clínica. La reducción en el contenido líquido del tendón podía indicarnos un aumento en los depósitos de colágeno. A própósito de esto, Langberg et al.(14) hallaron un aumento en la síntesis de colágeno tipo I después de un entrenamiento excéntrico en un grupo de 12 futbolistas con tendinosis de Aquiles unilateral. Ohberg et al.(15) también encontraron, tras seguir el protocolo de entrenamiento excéntrico de Alfredson et al., una reducción en el grosor del tendón, una normalización de su estructura y una disminución del dolor, en un grupo de sujetos con tendinosis crónica de Aquiles.
Johnson y Alfredson(16) realizaron un estudio en atletas con rodilla del saltador (tendinopatía rotuliana), de los cuales un grupo siguió un entrenamiento concéntrico y el otro un entrenamiento excéntrico, durante 12 semanas. En el grupo del entrenamiento excéntrico, 9 de los 10 sujetos estaban satisfechos con su tratamiento, mientras que la totalidad de los que realizaron el entrenamiento concéntrico estaban descontentos. Durante los 32 meses que duró el estudio el grupo que siguió el entrenamiento excéntrico recuperó la actividad deportiva mientras que el grupo del concéntrico necesitó de otro tipo de tratamientos médicos.
Las revisiones de los estudios realizados por Wasielewsky y kotsko(17), y Kingma et al.(18), en los que examinaron los efectos del entrenamiento excéntrico sobre la fuerza y la reducción del dolor en sujetos con tendinopatía crónica de Aquiles, revelaron que este tipo de entrenamiento es más eficaz que cualquier otra forma de rehabilitación.

Protocolo de entrenamiento excéntrico

Kibler et al.(19) estableció que los objetivos en la rehabilitación de las lesiones tendinosas son el alivio de los síntomas en las tendinitis y la restauración de la función en las tendinosis. Desde el punto de vista del ejercicio excéntrico, independientemente de la parte del cuerpo, la carga y el volumen de entrenamiento debe ser progresiva y en función al dolor y la experiencia del deportista lesionado. La carga, cuando se trata de rehabilitación no debe calcularse en torno al 1RM. El protocolo de Alfredson et al. es el método que parece ser el más efectivo y seguro de introducir el ejercicio excéntrico dentro de un programa de entrenamiento.
Curwin(20) propuso un método de determinar la carga de entrenamiento a usar en el ejercicio excéntrico para tendinopatías que se basaba en el número de repeticiones completadas y la cantidad de dolor percibida. Se sugiere que el deportista debería experimentar dolor entre las 20 y las 30 repeticiones con una carga determinada, realizando 3 series de 10 repeticiones. Si el dolor aparece antes se debe disminuir la carga, y si por el contrario no aparece dolor durante las 30 repeticiones, el estímulo sería inadecuado por lo que tendremos que aumentar la carga. El dolor percibido por el deportista debe ser similar al experimentado durante la actividad funcional del deportista que tiene limitada. En la primera sesión se incrementará la carga hasta que aparezca dolor. Después de un calentamiento general el deportista realizará dos estiramientos de 30 segundos en los grupos musculares involucrados, para después realizar el siguiente protocolo. Una vez que se completan 15 repeticiones durante 4 series de un ejercicio, se incrementará el peso de manera que se realicen 8 repeticiones siendo la última al fallo. En los siguientes días se progresará el número de repeticiones, subiendo de peso de nuevo cuando lleguemos a las 15 repeticiones en las 4 series. La técnica de ejecución consistirá en un movimiento excéntrico activo seguido de un movimiento concéntrico asistido o con la otra extremidad o con la ayuda de un compañero. El final de cada sesión debe ir precedido por una vuelta a la calma activa y el estiramiento de la musculatura implicada. también es recomendable la aplicación local de hielo para limitar la inflamación postejercicio. Debemos advertir al deportista que durante los primeros días con el ejercicio excéntrico es normal notar dolor e inflamación. En cuanto a la frecuencia de entrenamiento, bastará con 3-4 sesiones semanales. Si el sujeto percibe un empeoramiento de los síntomas, la carga se reducirá un 10%.
La introducción del ejercicio concéntrico dependerá de si las actividades de la vida diaria, como caminar o subir y bajar escaleras, pueden realizarse sin dolor. La progresión utilizada en el ejercicio concéntrico será la misma que en el excéntrico. una vez que se realiza el ejercicio concéntrico sin dolor, es el momento de comenzar con actividades deportivas como el footing. La progresión será de los movimientos y básicos a los más técnicos y propios del deporte practicado. Si el deportista presenta dolor en una fase determinada, retrocederíamos una etapa en el programa de entrenamiento.

Tendinopatía de Aquiles

Tendinopatía rotuliana

Tendinopatías del codo

Fuentes:
Daniel Lorenz; Providence Medical Center, Kansas City. Strength and Conditioning Journal. April 2010.
  1. Khan KM and Scott A. Mechanotherapy: How physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med 43: 247–251, 2009.
  2. Hill AV. The heat of shortening and the dynamic constants of muscle. Proc R Soc B 126: 136–195, 1938.
  3. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med 11: 533– 578, 1992.
  4. Mafulli, N, Wong J, and Almekinders LC. Types and epidemiology of tendinopathy. Clin Sports Med 22: 675–692, 2003.
  5. Maganaris CN, Narici MV, Almekinders LC, and Maffulli N. Biomechanics and pathophysiology of overuse tendon injuries: Ideas on insertional tendinopathy. Sports Med 34: 1005–1017, 2004.
  6. Abbott BC and Bigland B. The effects of force and speed changes on the rate of oxygen consumption during negative work. J Physiol 120: 319–325, 1953.
  7. Abbott BC, Bigland B, and Ritchie JM. The physiological cost of negative work. J Physiol 117: 380–390, 1952.
  8. Katz B. The relation between force and speed in muscular contraction. J Physiol 96: 45–64, 1939
  9. Wilkie DR. The relation between force and velocity in human muscles. J Physiol 110: 249–280, 1949.
  10. Wilkie DR. Heat, work, and phosphorylcreatine break-down in muscle. J Physiol 195: 157–183, 1968. 33. Williams JG. Achilles tendon lesions
  11. Bigland-Ritchie B and Woods JJ. Integrated electromyogram and oxygen uptake during positive and negative work. J Physiol 260: 267–277, 1976.
  12. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, and Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 26: 360–366, 1998.
  13. Shalabi A, Kristoffersen-Wilberg M, Svensson L, Aspelin P, and Movin T. Eccentric training of the gastrocnemiussoleus complex in chronic Achilles tendinopathy results in decreased tendon volume and intratendinous signal as evaluated by magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 32: 1286–1296, 2004.
  14. Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, Jansson J, Magnusson SP, Aagaard P, and Kjaer M. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scand J Med Sci Sports 17: 61–66, 2007
  15. Ohberg L, Lorentzon R, and Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: Normalized tendon structure and decreased thickness at follow-up. Br J Sports Med 38: 8–11, 2004.
  16. Jonsson P and Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: A prospective randomised study. Br J Sports Med 39: 847–850, 2005.
  17. Wasielewski NJ and Kotsko DM. Does eccentric exercise reduce pain and improve strength in physically active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review. J Athletic Train 42: 409–421, 2007.
  18. Kingma JJ, de Knikker R, Wittink HM, and Takken T. Eccentric overload training in patients with chronic Achilles tendinopathy: A systematic review [epub October 11, 2006]. Br J Sports Med 41: e3, 2007.
  19. Kibler WB, Chandler TJ, and Pace BK. Principles of rehabilitation after chronic tendon injuries. Clin Sports Med 11: 661– 671, 1992.
  20. Curwin SL. Tendon injuries: Pathophysiology and treatment. In: Athletic Injuries and Rehabilitation. Zachazewski J, Magee DJ, and Quillen WS, eds. Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 1996.pp. 27–54.

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